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另眼看健康,甲状腺癌为何有过度诊疗争议

2018-08-16 22:47编辑:pyszyl.com人气:


我们生活在说法太多的时代,有时,还没来得及从震惊中醒过神,打脸的内容就又来了。简单地盲从或质疑,都不能带来益处,只有思路对了,才能看清想明。另眼看健康,带您从泛滥的信息中,去发现真正适于自己的健康之路。今天我们聊聊肿瘤的过度诊疗问题。

提到癌症,人们的第一印象是早期诊断、发现就切,我们听到的都是因诊疗不及时,到了晚期,发生癌症转移,最终患者受尽各种治疗痛苦,但也没能挽救生命的事例。手术做得晚了都会耗尽家产还救不回命,怎么还会出现过度诊疗问题呢?让我们以甲状腺癌的争议为例,来换个视角重新考量一下肿瘤诊疗吧。

另眼看健康,甲状腺癌为何有过度诊疗争议

甲状腺癌过度诊疗,其实并不是太新鲜的话题。但是,2018年7月25日,著名的《新英格兰医学杂志》发表的文章,又再一次将话题炒热,而参与讨论的不仅有医学专家,也有患者及其家属。因为,仅是文章的标题,就足以击中大家的痛点。该文英文标题为Saving Thyroids — Overtreatment of Small Papillary Cancers,可直译为,拯救甲状腺:小乳头状癌的过度治疗。

既然已经发生了癌症,要拯救甲状腺应该抓紧治疗嘛,得了癌,都是着急寻找治疗办法,为何没治就要谈过度呢?专业文章的作者使用文学化的拯救一词,其背景是预计今年约有5万名美国人会被诊断为甲状腺癌,其中绝大多数为女性 ,这是25年前每年确诊人数的3倍,但1979年到2009年甲状腺癌的死亡率仍然是0.5/10万。

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学术界认为,甲状腺癌病例的增多,是影像技术的发展带来的结果,存在着微小乳头状甲状腺癌的过度诊断,这使得甲状腺癌成了一种流行病。同时认为,过度诊断的病例中韩国的比例高达90%。让我们把时光回转,去看看韩国发生什么事吧。

从1997年开始,韩国开始开展每次仅花费几十美元费用的甲状腺癌超声波筛查,管理部门和大众媒体加入了倡议行列,这种不贵、不痛的筛查掀起了拚检查风潮。做检查的人多了,甲状腺癌发病率也就从1995年5/10万急剧地升到了2011年的70/10万。被查出问题的人中有70%做了甲状腺摘除术,并在术后终身服药。但是,甲状腺癌的死亡率仍然保持在1/10万。有医生开始在2014年呼吁终止筛查,但引来外科大夫们的激烈反对。

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同样是在《新英格兰医学杂志》,2017年曾发布过队列研究的论文,指出对于低危患者,动态监测才是更好的选择。有学者认为,有大约80%直径小于2公分的局部乳头状甲状腺癌患者做了甲状腺全切术,但这些微小的肿瘤,本来不会有临床症状也不会导致死亡。而甲状腺全切术,有可能带来双侧喉返神经受损,以及甲状旁腺受损导致的甲状旁腺功能减退,患者需要面对终身的发声影响,并需要持续接受甲状腺激素替代疗法。

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手术效果看,切除一半的甲状腺会减少并发症风险,腺叶切除不会增加甲状腺癌死亡率,因此,甲状腺叶切除才是更好的选择。但是,即使有动态监测,在筛查出甲状腺癌后,几乎是没有患者能保持淡定的,切并切干净,成了多数患者的选择。本可以避免的并发症也就随之而来。

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美国的甲状腺学会,2009年时的指南建议甲状腺全切术适用于任何直径大于1公分的分化良好的甲状腺癌,,2015年时的新指南则建议,直径小于4公分的分化良好的低风险小乳头状甲状腺癌,进行主动监测和甲状腺叶切除。学会的主席此次参加讨论时指出,过度诊断导致过度医疗,需要让更多的人知道,有时治疗比疾病更糟糕。2018年5月相关研究结果提示,在新指南实施后,以色列甲状腺全切除率从61%下降到了31.4%。

另眼看健康,甲状腺癌为何有过度诊疗争议

虽然随着对肿瘤认识的加深,不断有学者提出甲状腺癌治疗的减法趋势可以扩大到更多肿瘤 ,比如早期微小的乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌等,但是“是癌症,但不需要手术”的认识是与人们的既有观念相冲突的,患者和大夫们普通的焦虑还是治疗不足,听到癌症,就想马上把能想到的普天下的方法悉数用上。虽然有患者在参与讨论时说,如果再来一次,自己会首选监测而不是手术。但也有国内的大夫指出,我们有医疗水平与设备条件限制,也难以有负责任的随访跟踪服务,而且面临复杂的医患关系,因此,全切除就是对自己和患者的负责。如果您是大夫或患者会怎么想,会怎么选择呢?

爱谁,就把健康传给谁。

(来源:网络整理)

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